Дегтярёв Александр Анатольевич

 

Кандидат психологических наук, Член-корреспондент МАПН

Доцент кафедры социальной работы и психолого-педагогического образования

ФГБОУ ВПО «МГТУ им. Г.И. Носова»

При обсуждении психологических проблем с врачами, оказывающими помощь людям, живущим вирусом иммунодифицита (ВИЧ), всегда имеет место быть проблема «трудного пациента». «Трудным пациентом» в клинической практике Центра профилактики и борьбы со СПИД  клиницисты называют людей, которые не выполняют рекомендации врача, пропускают сроки диспансерного наблюдения, не соблюдают рекомендованный порядок приема атниретровирусной терапии  (АРВТ). 

С какими трудностями сталкивается врач-инфекционист? В первую очередь с вопросами употребления психоактивных веществ (ПАВ). Такой пациент в глазах врача является безответственным и безразличным к своему здоровью, грубым, невнимательным. С трудным пациентом тяжело договариваться, так как он с легкостью может нарушить договоренность. Лечить такого пациента трудно, так как он вполне может исчезнуть  из поля зрения врача-инфекциониста на неопределенно долгое время и затем прибыть на прием, а что чаще всего происходит, в стационар, в тяжелейшем клиническом состоянии с низким иммунным статусом и высокой вирусной нагрузкой. Нередко такой пациент, получив неотложную помощь, самовольно прекращает дальнейшее лечение, продолжая потребление ПАВ, и затем погибает от оппортунистических заболеваний или состояний, связанных с потреблением ПАВ.

Даже если трудный пациент в связи со своим тяжелым состоянием продолжает сотрудничество с врачами, то упущенное время и образ жизни неблагоприятно сказывается на клиническом прогнозе и возможностях лечение ВИЧ-инфекции, уменьшаются возможности инфекциониста при подборе эффективной схемы.

 Конечно, клиницист, который  видит такие примеры не один год, делает свои прогнозы на исход лечения. Такой прогноз делает возможным неосознанный выбор врача в пользу назначения менее дорогостоящих и/или менее эффективных схем препаратов. Ведь пациент «сам не заинтересован» в своем здоровье и своей жизни. Кроме этого раздражение, которое врач испытывает при общении с трудным пациентом, накапливается из-за необходимости соблюдения деонтологических норм, проявляется эффект «эмоционального выгорания». Эти проявления носят неосознанный характер. Вот некоторые примеры:

  • нежелание идти на работу
  • сарказм в отношениях на работе, в семье, нередко переходит в грубость.
  • учащающиеся соматические заболевания и т.д.

Врач получает эффект «самореализующихся пророчеств», когда пациент грубит, не соблюдает прием «даже простых схем» (куда уж ему и зачем сложные и дорогие),   динамика лечения трудного пациента идет по спирали ухудшения.

Такой подход к трудному пациенту вполне объясним. Мы живем в мире, где обучение проходит в соответствии с бихевиориальным подходом.  В начале 20 века был разработан  бихевиориальный подход, в основе которого лежит понимание поведения человека как совокупности двигательных и сводимых к ним вербальных и эмоциональных ответов (реакций) на воздействия (стимулы) внешней среды (В.М. Бехтерев, И.П. Павлов). Во второй половине 20-го века бихевиоризм был замещен когнитивной психологией, которая с тех пор доминирует в психологической науке. Однако многие идеи бихевиоризма до сих пор используются в определённых направлениях психологии и психотерапии. Одной из распростаненных моделей является теория социального научения. Теория социального научения (ТСН) Роттера (1954) и Бандуры (1977), или, как назвал ее Бандура, социально-когнитивная теория (СКТ), объединяет теорию стимула-реакции и когнитивные теории.

 Теория социального научения (ТСО), в парадигме которой мы все проходили обучение в школе, в институте, в университете и т.д., очень прочно заняла позиции ведущей в нашем осознании механизма принятий решений и действий человека. Кроме этого традиционно наше осознанное  отношение к своему здоровью формируется в соответствии с теорией освобождения (ТО,  Freire, 1973, 1974). Эта теория направлена на уполномочивающее образование.

Первым, кто нашел применение этой теории к проблемам укрепления здоровья, был Гринберг. Он утверждал (1978), что задача санитарного просвещения заключается в том, чтобы "освободить людей таким образом, чтобы они могли принимать решения, касающиеся здоровья, основываясь на собственных нуждах и интересах, если только эти нужды и интересы не причиняют вреда окружающим" (Walker & Bibeau, 1985/1986, p.5).

Абсолютное большинство клиницистов принимая эти постулаты для себя как естественные, переносят этот подход на пациентов - «обычные» пациенты, как и мы полностью или не совсем, но все-таки отдают себе отчет о заболевании и принимают решение так-же как и мы, основываясь на ценности здоровья.

Однако, посмотрев более внимательно и на врачей, и на учителей, и на остальных людей, мы увидим, что в настоящее время такой подход все чаще дает сбои. Смена ценностей в эпоху потребления, перевод фокуса нашего внимания в сторону материального благополучия и комфорта, уменьшают значимость здоровья.

Мы все меньше заботимся о личном здоровье, отдавая приоритет высоким нагрузкам на рабочем месте перед здоровым стилем жизни. Перекос ценностей в сторону высоких материальных потребностей, и практическая невозможность получения пропагандируемого материального уровня жизни, делает все менее ценными в глазах людей не только здоровье, но и саму жизнь (без материальных благ).

Потребители наркотиков имеют большой спектр проблем - психологические, социальные, духовные и морально-нравственные, материальные, проблемы с законом, отсутствие здоровых семейных отношений. Абсолютное большинство этих проблем мешает пациенту выполнять рекомендации врача.

Если разложить проблемы пациента, применив технику «дерево проблем» (рис 1), то мы увидим структуру проблем. Несложно представить себе, что если мы будем дальше детализировать проблемы, то мы сможем идентифицировать элементарные проблемы, которые мы называем «риски». С этими рисками можно уже работать, управлять ими, снижать их влияние на достижение нашей цели – приверженность к лечению. Для этого необходимо переформулировать риски в формате «цели-задачи». Такой подход позволяет достигать большие цели, выполняя малые задачи по принципу «одна задача – одна консультация».

Современная парадигма помощи наркозависимым лицам в настоящее время  приближается к интегративному пониманию - достижение био-психо-социо-духовной целостности человека в основе организации помощи больному.

Основываясь на системном подходе, предложенном академиком Анохиным П.К. в своей теории функциональных систем, мы рассматриваем человека как сложную комплексную био-психо-социо-духовную открытую функциональную систему. Академик Судаков К.В. в своих работах пишет «П.К.Анохин сформулировал оригинальную теорию функциональных систем, которая, по существу, явилась основой новой интегративной физиологии и медицины».

 Смещение фокуса профессиональной помощи:

Традиционная

Интегративная

Модель зависимости – биологическая

Помощь - Медикаментозная

Модель зависимости – био-психо-социо-духовная

Помощь – медикаментозная, социальная, психологическая, духовное восстановлении

Изменение парадигмы от исключительно медикаментозной  к медико-социальной и социальной, на наш взгляд, является закономерным.

С другой стороны, в настоящее время мы видим развитие идеи интегративного подхода в психологии. Основатель интегративной психологии доктор психологических наук, профессор Козлов В.В. формулирует мысль о том, что «согласно интегративному подходу, высшая конкретная форма органической целостности — человеческая личность, а стержень ее функционирования — индивидуальное свободное сознание».  Мы считаем, что именно интегративный подход дает методологическую основу для решения такой сложнейшей многомерной проблемы, как лечение и реабилитация зависимых от психоактивных веществ, отягощенных ВИЧ-инфекцией.

Понимание специалистами вышеизложенных аспектов и особенностей позволяет сочетать и опекающие и развивающие подходы, интегрируя их в индивидуальном порядке для каждого пациента.

При консультировании наркозависимых лиц мы используем следующие стратегии, подходы и методы:

  • стратегия помощи конструктивному выходу из кризиса взросления (психологическому взрослению).
  • структурирование специалистами времени и интенсивности интервенций
  • опекающие и развивающие подходы по потребностям личностного развития пациента.
  • пациент-центрированный стиль профессиональных и межличностных коммуникаций
  • кейс-менеджмент (управление случаем)
  • мониторинг приема препаратов и диспансерное наблюдение
  • оценка и управлением локусом контроля
  • управление рисками разрушения приверженности к лечению
  • поиск и управление ресурсами поддержания приверженности к лечению

Как мы видим, объединение и интеграция техник и методов в сфере формирования приверженности к АРВТ направлена на своевременный прием предписанных доз АРВТ, на своевременное диспансерное посещение врача, на безопасное сексуальное поведение и  т.д.

Безусловно, использование такого широкого спектра стратегий, подходов, техник и методов, невозможно возложить на врача-инфекциониста. Мы проводим эту работу в формате «мультипрофессиональная команда» (МПК). МПК по оказанию помощи по формированию и поддержанию приверженности к АРВТ состоит из пациента, врача-инфекциониста, врача-нарколога, психолога, специалиста по социальной работе, медсестры. Каждый член МПК несет ответственность за итоговый результат и имеет свою зону ответственности в рамках своей профессиональной компетенции.  Отличительной особенностью коммуникации внутри МПК является целостный холистический взгляд на пациента, как на субъекта реализации программы медицинской, психологической, наркологической, социальной помощи. Внедрение модели МПК в Центр профилактики и борьбы со СПИД возможно с минимальными затратами, так как в большинстве Центров профилактики и борьбы со СПИД в настоящее время кроме врачей и медсестер уже работают  психологи и  специалисты по социальной работе. Кроме того имеется кадровый дефицит врачей-инфекционистов и остро стоит вопрос чрезмерной нагрузки на врача. Передача непрофильной ответственности врача-инфекциониста (психологический кризис, проблемы в семье, проблемы с работой и т.д.) в рамках  МПК профильное профессиональное поле  психолога, специалиста по социальной работе позволит существенно снизить нагрузку на врача-инфекциониста. Однако такое перераспределение будет эффективным только при интеграции работы врача, психолога, специалиста по социальной работе, медсестры и пациента.

Таким образом, внедрение интегративного подхода и модели мультипрофессиональной команды в Центрах профилактики и борьбы со СПИД при организации помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, имеющим зависимости от ПАВ, позволяет решить государственные задачи по расширению охватом лечением АРВТ и реализации концепции «Лечение как профилактика» в кратчайшие сроки с наибольшей эффективностью.